■ 치료감호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호의2서식] <신설 2018. 6. 12.>
○○보호관찰소 (전화번호)
제 호					년 월 일
수신 치료감호심의위원회					발신 ○ ○ 보호관찰소장 (인)
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보호관찰대상자	성명		주민등록번호				직업
	주거지
	보호관찰 사건번호
원준수사항 (특별준수사항)
추가ㆍ변경 또는 삭제를 필요로 하는 사유		별지 기재와 같음
보호관찰 상황요지
그 밖의 참고사항		별첨 소명자료 참조
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]