■ 치료감호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호의4서식] <개정 2024. 5. 21.>

○○보호관찰소

(전화번호)

제        호

년    월    일

수신  ○○지방검찰청 검사장

발 신 ○ ○ 보호관찰소장	직인

제 목  [ ]가종료의 취소, [ ]치료 위탁 취소 신청의 요청

「치료감호 등에 관한 법률」 제33조의2제4항 또는 제43조제3항(보호관찰소의 장이 요청하는 경우로 한정한다)에 따라 아래 사람에 대한 [ ]가종료의 취소, [ ]치료 위탁의 취소 신청을 요청합니다.

성  명

주민등록번호

직  업

주  거

사건번호

원판결

내용

판결법원

판결연월일

형명ㆍ형기

죄명

[  ]가종료 일자

[  ]치료 위탁 일자

[  ]가종료의 취소,

[  ]치료 위탁의 취소

를

별지 기재와 같음

필요로 하는 사유

그 밖에 보호관찰을 계속할 수 없는 사유

유치허가 일시

.      .      .      :

그 밖의

참고사항

별첨 소명자료 참조

○○검찰청

년    월    일

수신  치료감호심의위원회

제 목  [ ]가종료의 취소, [ ]치료 위탁의 취소 신청

위와 같은 요청을 받은 결과 그 사유가 상당하다고 인정되므로 [ ]가종료의 취소, [ ]치료 위탁의 취소를 신청합니다.

○○지방검찰청

검 사                    (인)