■ 치료감호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호의3서식] <개정 2022. 7. 4.>

국립법무병원(국립○○병원)

년       월       일

수신  법무부장관

발신 국립법무병원장(국립○○병원장)	직인

제목  외래진료비용 지급 청구서

「치료감호 등에 관한 법률 시행규칙」 제26조의3에 따라 아래와 같이 외래진료비용의 지급을 청구합니다.

(단위: 원)

연번	성명	생년월일	진료과	병명	진료일자	청구금액	비고

첨부: 출소자별 진료비 계산서

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]