■ 치료감호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호의4서식] <개정 2022. 7. 4.>

정신보건 관련 정보 요청서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.

성    명

주민등록번호

주    소

연락처

요청내용

[ ]등록일 등 등록 관련 사항

[ ]상담일 등 상담 관련 사항

[ ]진료일 등 진료 관련 사항

[ ]사회복귀훈련 프로그램 등 사회복귀훈련 및 이에 관한 사례 관리 관련 사항

[ ]치료의 정도

[ ]정신보건 상태

「치료감호 등에 관한 법률」 제36조의4제2항 및 같은 법 시행령 제13조의2제1항에 따라 위와 같이 피보호관찰자의 정신보건 관련 정보를 요청합니다.

년      월     일

○○보호관찰소장	직인

○○정신건강복지센터장 귀하

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]