■ 치료감호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호의5서식] <개정 2022. 7. 4.>

○○정신건강복지센터

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다.

년       월       일

수신  ○○보호관찰소장

발신 ○○정신건강복지센터장	직인

제목   피보호관찰자의 치료 등을 위한 협조 요청

「치료감호 등에 관한 법률」 제36조의4제3항 및 같은 법 시행령 제13조의2제2항에 따라 다음과 같이 피보호관찰자의 치료 등을 위한 협조를 요청합니다.

피보호관찰자 인적 사항	성명
	주민등록번호
진료예정일
협조요청 사항	[ ]피보호관찰자의 정신건강복지센터 방문 시 보호관찰관의 동행 요청 [ ]정신건강복지센터 직원의 피보호관찰자 면담 시 보호관찰관의 참여 요청 [ ]피보호관찰자의 생활상태, 특이사항 등 치료 및 재범방지, 사회복귀와 관련된 정보 제공 요청 [ ]피보호관찰자의 치료 및 재범방지, 사회복귀를 위한 계획의 수립ㆍ집행 시 보호관찰관의 의견 제출 요청
협조 요청이 필요한 이유
참고 사항

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]