■ 치료감호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2022. 7. 4.>

국립법무병원

(국립○○병원ㆍ○○보호관찰소)

20    제       호

년       월       일

수 신  ○○지방검찰청검사장

발신 국립법무병원장 (국립○○병원장ㆍ○○보호관찰소장)	직인

제  목  심사ㆍ결정 신청 요청

「치료감호 등에 관한 법률」 제43조제3항에 따라 아래의 피치료감호자에 대하여 아래와 같이 심사ㆍ결정을 신청하여 주시기 바랍니다.

신청 내용
피치료감호자	성명
	주민등록번호
	직업
	주거
	등록기준지
치료감호처분	판결선고법원		보호관찰 개시일자	년 월 일
	판결내용		보호관찰 개시사유
	남은 치료감호기간	년 월 일	보호관찰 종료예정일	년 월 일
의견
첨부

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]