■ 치료감호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제32호서식] <신설 2016. 12. 2.>

○ ○ 보 호 관 찰 소

수신

(경유)

제목  자료제출 요청서

「치료감호 등에 관한 법률 시행령」 제32조제5항에 따라 다음과 같이 자료의 제출을 요청하오니 회신하여 주시기 바랍니다.

요 청 자

근무부서

직 책

성 명

담 당 자

책 임 자

요청내용

치료비용 국가부담 신청인 인적사항

(성  명) (주민등록번호)

요청의 대상기간

.    .    .   ~     .     .     .

요청의 법적 근거

「치료감호 등에 관한 법률 시행령」 제32조제5항

사 용  목 적

치료비용 부담 능력 확인

요청하는 자료 등의 내용

참고사항

문의전화:

팩스:

전자우편:

첨부서류

자료제출 동의서 1통

○○보호관찰소	장직인

기안자  (직위/직급) 서명

검토자  (직위/직급)서명

결재권자  (직위/직급)서명

협조자

시행

처리과명-연도별일련번호(시행일)

접수

처리과명-연도별일련번호(접수일)

우

도로명주소

/

홈페이지 주소

전화번호(  )

팩스번호(  )

/

공무원의 전자우편주소

/

공개구분

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]