■ 치료감호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제33호서식] <신설 2016. 12. 2.>
자료제출 동의서
「치료감호 등에 관한 법률 시행령」 제32조제5항에 따라 아래 지정된 자료 등을 관리하고 있는 기관 또는 단체에서 본인의 치료비용 부담 능력을 확인하는데 필요한 서류를 아래와 같이 제출하는 것에 동의합니다.
자료를 제출받을 기관
자료를 제출할 기관 또는 단체
제출할 자료의 범위
동의서 유효기간		년 월 일부터 년 월 일까지
년 월 일
동의인 주소
주민등록번호
성 명	(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]