■ 동물보호법 시행규칙 [별지 제17호서식]

동물 인수신청서

본인은 본인의 의사에 따라 (시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장)에게 다음과 같이 동물의 사육을 포기하며 소유권을 양도합니다.

1. 동물정보

동물이름		동물등록번호
동물종류(품종)		성별	□ 암 □ 수
동물나이	년 개월 주령	생년월일	□ 모름
체중(kg)		중성화여부	□ 여 □ 부 □ 모름

2. 포기사유

6개월 이상 장기입원 또는 요양(진단서 등 병원확인서 첨부)
「병역법」에 따른 병역 복무(관련 증명서류 첨부)
태풍, 수해, 지진 등으로 인한 시설 파손 등(관련 증명서류 첨부)
「가정폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」에 따른 보호시설 입소(관련 증명서류 첨부)
그 밖에 위의 어느 하나에 준하는 불가피한 사유

개: 본인은 「동물보호법」 제15조(등록대상동물의 등록 등)에 해당하는 소유자이며 (시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장)에게 해당 동물의 소유권을 이전할 권한이 있습니다. 제3자가 소유권을 가지고 있지 않음을 확인합니다. 확인 □ (서명:              )

고양이: 본인은 입소담당자로부터 사진 등의 증거자료를 통해 해당 동물이 본인 소유임을 확인받았으며 (시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장)에게 해당 동물의 소유권을 이전할 권한이 있습니다. 제3자가 소유권을 가지고 있지 않음을 확인합니다. 확인 □ (서명:              )

본인은 해당 동물의 수의학적 및 행동학적 병력에 관한 중요한 정보를 모두 제공하였으며 관련 자료를 제출하였습니다. (시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장)이 필요할 경우 해당 동물이 내원했던 동물병원에 연락하여 필요한 모든 의료정보를 제공받는 데 동의합니다. 동의 □ (서명:              )

동물병원 주소
연락처

소유자 이름		생년월일
주소
연락처		전자우편

본인은 위 내용을 모두 읽었으며 동의합니다.

년        월        일

소유자:   성명                  (서명 또는 인)

시ㆍ도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]