■ 철도안전법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2012.12.10>

판정번호

신체검사 판정서

.

성명

주민등록번호

사 진

(모자를 쓰지 않고 배경 없이 촬영한 것)

(3cm×4cm)

소속기관명

*해당자만 적습니다.

검사구분

[ ]최초     [ ]정기    [ ]특별

검사분야

[ ]면허 취득   [ ]운전업무   [ ]관제업무   [ ]신호기 등 취급업무

검사항목

검사결과

검사항목

검사결과

신장

체중

시력

나안

좌

우

청력

좌

교정

좌

우

우

혈압(최고/최저)

생식/비뇨기 계통

일반 결함

내분비 계통

코ㆍ구강ㆍ인후 계통

혈액/조혈 계통

피부 질환

신경 계통

흉부 질환

사지

순환기 계통

눈(시력 제외)

소화기 계통

정신 계통

위와 같이 검사하였습니다.

년     월     일

검사자(담당의사)

(서명 또는 인)

검사결과

적격 여부

[ ]합격

[ ]판정 보류

* 필요시 소견서 별도 첨부

[ ]불합격

* 불합격 사유

「철도안전법 시행규칙」 제12조제1항ㆍ제3항 및 제40조에 따라 위와 같이 판정하였음을 증명합니다.

년     월     일

○○병원(의원)장	직인

비고: 신체검사의료기관에서는 신체검사를 하기 전에 문진표를 작성할 수 있습니다.

210mm×297mm[백상지 120g/㎡]