■ 치매관리법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] <신설 2018. 12. 13.>
치매안심병원 지정신청서
접수번호		접수일			처리기간:	2개월
신청 의료기관	의료기관명	설립구분	설립일자	요양기관 번호
주소
대표자 성명	주요 진료과목(2개 이내)
담당자	성명	부서명	직책
전화번호	팩스번호
「치매관리법」 제16조의4 및 같은 법 시행규칙 제7조의6제2항에 따라 위와 같이 치매안심병원의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청자	(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
첨부서류	1. 치매안심병원 운영계획서 2. 별표 2의2에 따른 치매안심병원 지정기준을 갖추었음을 확인할 수 있는 서류	수수료 없 음
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 의료기관 개설허가증을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청자 본인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청자 (서명 또는 인)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 작성	□	지정서 발급
신청인		처 리 기 관 (보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)		처 리 기 관 (보건복지부)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]