■ 치매관리법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2015.12.15.>
치매상담전화센터 위탁 신청서
접수번호		접수일					처리기간	30일
기관	명 칭					개설허가일
	주소					전화번호
대표자	성명					생년월일
담당자	성명					직위
	전화번호					전자우편 주소
「치매관리법」 제17조의2 및 같은 법 시행규칙 제9조제2항에 따라 치매상담전화센터의 설치ㆍ운영을 위탁받기 위하여 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
첨부서류	1. 별표 3에 따른 시설 및 인력 등의 현황 1부 2. 운영계획서 1부								수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]