■ 치매관리법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2019. 9. 27.>
치매환자 등록카드
		등록번호			-			-
◇ 등록일: 년 월 일	◇ 신체상태 1. 키(cm) 2. 몸무게(kg) 3. 혈당 4. 혈압(㎜Hg) / 5. 영양상태 [ ] 양호 [ ] 불량 6. 치매선별검사 7. 신체표지 ① 문신 - ② 흉터 - ③ 기형 - ④ 점 - ⑤ 기타 -
◇ 인적사항 1. 성명 2. 성별 [ ] 남 [ ] 여 3. 실제생년월일 년 월 일 4. 주민등록번호 - 5. 주소 6. 전화번호 7. 주거상황 [ ] 노인단독 [ ] 노인부부 [ ] 자녀동거 [ ] 시설거주 [ ] 기타 8. 의료보장형태 [ ] 건강보험 [ ]의료급여1종 [ ] 의료급여 2종
◇ 배회정보 1. 배회경험 [ ] 없음 [ ] 있음 [ ] 가끔(주 1∼4회) [ ] 습관적(주5회이상) 2. 보조기 [ ] 지팡이 [ ] 청력보조기 [ ] 틀니 [ ] 안경 [ ] 기타 ( ) 3. 가능한 배회장소 주소 (예: 전 주소, 친인척 집 등) ① ② ③ 4. 인식표 고유번호 ( )	◇ 질병상태 ① 심장/질환 [ ] 뇌졸중 [ ] 울혈성 심부전 [ ] 관상동맥질환 [ ] 고혈압 [ ] 부정맥 [ ] 말초혈관질환 ② 신경계 [ ] 두부손상 [ ] Parkinsonism	③ 근골격계 [ ] 관절염 [ ] 엉덩관절 골절 [ ] 그 밖의 골절 [ ] 골다공증 ④ 감각 [ ] 백내장 [ ] 녹내장 ⑤ 정신/정서 [ ] 우울증 [ ] 기타	⑥ 감염 [ ] 폐렴 [ ] 결핵 [ ] 요로감염(지난 30일간) ⑦ 그 밖의 질병 [ ] 암(5년간) [ ] 당뇨 [ ] 위염 [ ] 폐기종/COPD/천식 [ ] 신부전 [ ] 갑상샘 질환
[ ] 그 밖의 질병(진단명, 있는 대로)
◇ 치매 진단 현황 ① 최초 진단 시기: ② 진단코드(확인불가 시 치매 유형 기재): ③ 등록 시 치매 정도: CDR 또는 GDS 기재(불가한 경우 소견서 등 참조하여 중증도(重症度) 기재)
◇ 치매노인관리기록(치매노인상태기록, 등록관리서비스 수급 현황, 전문요원 의견 등 그 밖의 사항)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]