[별지 제3호서식]<개정 1976·12·31,1983·8·31,1988·12·19,1991·7·30>
□ 사망				확 인 서
□ 상이
사 망<상 이> 자	소 속
	계 급		군번							퇴직 년월일		. . .
	성 명				주민등록 번호
	주 소
	구 분	□ 전사				□ 순직					□ 상이
	사망(상이) 년 월 일	. . .				사망(상이) 장 소
	사망(상이) 사 유
		(란이 부족시 별지로 작성)
유 족	성 명		주민등록번호							사망자와의 관계
	주 소
소속기관등의 장 확 인
		(소속기관등의장)						[인]
위와 같이 확인함.
년 월 일
경 찰 청 장										[인]
국 가 보 훈 처 장 귀하
2106-366 일 83. 7. 19 승인					190㎜×268㎜ (신문용지 54g/㎡)