[별지 제4호서식]<개정 1983·8·31>
피질문자 동행조치 보고서
피질문자	성 명					주민등록 번호
	주 소 또는 거소					직 업
동 행 시 각		. . . . :
동 행 장 소
질 문 시 간		. . . . :부터
		. . . . :까지
질 문 사 항 과 답 변 요 지
질 문 완 료 후 조 치 사 항
피 질 문 자 의 동행 승낙 표시					피질문자의답변 사항 승인 표시
		(인)						(인)
위와 같이 동행조치 하였음을 보고합니다.
				년 월 일
보고자 소속
계급			성명				(인)
2106-367 일 83. 7. 19 승인					190㎜×268㎜ (신문용지 54g/㎡)