[별지 제5호서식]
□ 부 상 자	가 료 신 청 서
□ 질 병 자
부 상	① 소 속
③ 계 급		③ 군 번
「질
④ 성 명		⑤ 주민등록 번호
병」
자
⑥ 주 소
⑦ 가료를 받고자 하는 의 료 시 설 명
⑨ 기 타 참 고 사 항
전투경찰대설치법시행령 제57조 제1항의 규정에 의하여 가료를 받고자 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	소 속
	계 급	성명	(인)
	귀하
	장 관
시 ․ 도지사
시장 ․ 군수
2106-368 일 83. 7. 19 승인	190㎜×268㎜ (신문용지 54g/㎡)