[별지 제7호서식]<개정 1983·8·31>
□ 부 상 자			가 료 결 정 통 지 서
□ 질 병 자
가료	소 속
	계 급						군 번
받을
	성 명						주민등록 번호					~
자
	주 소
결정사항	가료받을 의 료 시 설 명
	기 간	. . . ~ . . . ( 일간)
	기타사항
귀하가 제출한 가료신청서에 대하여 위와 같이 결정되었음을 통지합니다.
			년 월 일
						장 관 시 ․ 도지사 시장 ․ 군수					[인]
			귀 하
2106-370 일 83. 7. 19 승인			190㎜×268㎜ (신문용지 54g/㎡)