[별지 제10호서식]<신설 1983·8·31, 1988·12·19>
사 망 보 고
사	성 명 (한 자)			주민등록 번 호
		( )
망
	주 소
자	사망일시	. . . :
	사망장소
호 주 성 명 (한 자)				사망자와의 관 계
위 사람은 로 인하여 사망하였음을 통보함
년 월 일
(소속경찰기관의 장)			[인]
귀 하
2106-373 일 83.7.19 승인			190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)