■ 도선법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2021. 6. 30.>
［ ］1급 ［ ］2급 ［ ］3급 ［ ］4급	도선사면허 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일자		처리기간	3일
신청인	성명	생년월일(성별)
주소 (전화번호: )
사진 (3cm x 4cm)	도선구의 명칭
도선사 시험 합격일
신청 당시의 도선사면허 취득일
「도선법」 제4조제4항 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 도선사면허를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방해양수산청장 시ㆍ도지사	귀하
첨부서류	1. 「의료법」 제3조의3에 따른 종합병원에서 발행한 신체검사서 1부 2. 사진[최근 6개월 이내에 촬영한 모자를 쓰지 않은 상반신의 반명함판(3센티미터 × 4센티미터)을 말합니다] 3장 3. 신청 당시의 도선사면허증(도선사면허의 등급을 변경하려는 경우만 해당합니다)	수수료 2천원 (수입인지 또는 수입증지)
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검토 및 확인	□	결 재	□	면허증 발급
신청인	지방해양수산청 또는 시ㆍ도	지방해양수산청 또는 시ㆍ도	지방해양수산청 또는 시ㆍ도	지방해양수산청 또는 시ㆍ도
210mm×297mm[백상지80g/㎡ 또는 중질지80g/㎡]