■ 도선법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2024. 6. 28.>
도선사 정년연장 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	30일
신청인	성명	생년월일
주소 (전화번호 : )
신청내용	도선구의 명칭
면허일자
정년퇴임일자
정년연장 기간 부터 까지 ( 년간)
정년연장 사유
「도선법」 제7조제1항 단서 및 같은 법 시행규칙 제9조의5제2항 또는 법률 제7788호 도선법 일부개정법률 부칙 제2항 및 종전의 「도선법」(법률 제7788호 도선법 일부개정법률로 개정되기 전의 것을 말한다) 제7조에 따라 도선사의 정년연장을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방해양수산청장 시ㆍ도지사	귀하
첨부서류	1. 「도선법 시행규칙」 제9조의5제1항제2호 및 제3호의 기준을 충족했음을 증명하는 서류 2. 「의료법」 제3조의3에 따른 종합병원에서 발행한 신체검사서	수수료 10,000원 (수입인지 또는 수입증지)
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검토 및 확인	□	결 재	□	면허증 교부
신청인	지방해양수산청 또는 시ㆍ도	지방해양수산청 또는 시ㆍ도	지방해양수산청 또는 시ㆍ도	지방해양수산청 또는 시ㆍ도
210mm×297mm[백상지80g/㎡ 또는 중질지80g/㎡]