■ 도선법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2017. 7. 5.>

강제 도선 면제 신청서

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일

처리기간

1일

면제 번호

제           호

선장

성명

생년월일

선원수첩

번호

해기사면허

번호

선박

제원

(諸元)

선명

선박번호 또는

호출부호

총톤수

국적

소유자

용도

입항ㆍ출항 사실

선명

총톤수

입항일

.   .   .

.   .   .

.   .   .

.   .   .

.   .   .

출항일

.   .   .

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입항ㆍ출항 횟수

회

담당공무원

확인

(서명 또는 인)

「도선법 시행규칙」 제18조제7항에 따라 위와 같이 강제 도선 면제를 신청합니다.

년     월     일

신청자                  (서명 또는 인)

지방해양수산청장 시ㆍ도지사	귀하

「도선법 시행규칙」 제18조제8항에 따라 위와 같이 강제 도선을 면제합니다.

※ 유효기간:

※ 면제조건:

년     월     일

지방해양수산청장 시ㆍ도지사	직인

첨부서류

경력증명서(조선소에 상시 근무하는 시운전 운항관리자만 해당) 1부

수수료

없음

기 타

입항ㆍ출항 사실이 6회 이상인 경우는 입출ㆍ출항 사실을 별지로 작성하여 첨부해야 함

처리절차

신청서 작성

□

접 수

□

검토 및 확인

□

결 재

□

면제증 교부

신청인

지방해양수산청

또는 시ㆍ도

지방해양수산청

또는 시ㆍ도

지방해양수산청

또는 시ㆍ도

지방해양수산청

또는 시ㆍ도

210mm×297mm[백상지80g/㎡ 또는 중질지80g/㎡]