■ 남북 이산가족 생사확인 및 교류 촉진에 관한 법률 시행령 [별지 제2호의4서식] <신설 2024. 7. 2.>
남북 이산가족 영상편지 제작 신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일시	처리기간 10일
신청인	성명
생년월일
연락처	자택	휴대전화번호
주소
영상편지를 받는 북한의 가족 (1명 이상은 반드시 적어야 합니다)
일련 번호	성명	성별	신청인과의 관계	생년월일	헤어질 당시의 직업/학교명	헤어질 당시의 주소
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제작된 영상편지의 활용에 대한 동의 여부 (동의를 거부하여도 영상편지 제작은 정상적으로 진행됩니다)	통일부 인터넷 홈페이지 게시, 이산가족 관련 행사 시 상영 또는 소셜미디어(Social Media)를 통한 영상편지 자료 활용	홈페이지 게시 : 동 의 ［ ］ 미동의 ［ ］
각종 행사 시 상영 : 동 의 ［ ］ 미동의 ［ ］
소셜미디어(Social Media) 활용 :	동 의 ［ ］ 미동의 ［ ］
통일부가 승인한 공공기관 및 언론ㆍ방송 기관의 자료 활용	동의 ［ ］ 미동의 ［ ］
「남북 이산가족 생사확인 및 교류 촉진에 관한 법률 시행령」 제4조의3제1항에 따라 영상편지 제작을 신청하고, 제작된 영상편지가 북한의 이산가족에게 전달되는 것에 대하여 동의합니다.
년 월 일
신청인(대리인)		(서명 또는 인)
통일부장관	귀하
첨부서류	신청인 및 대리인의 신분증 사본과 위임장 등 대리관계를 증명하는 서류(대리인이 신청하는 경우에만 제출합니다)	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]