■ 남북 이산가족 생사확인 및 교류 촉진에 관한 법률 시행령 [별지 제3호서식] <개정 2013.6.17>
남북 이산가족 교류경비 지원금 신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. (앞 쪽)
접수번호				접수일						처리기간 20일
신청인	성명								주민등록번호
	직업								전화번호
	현주소
	출생지
북한의 가족	성명		나이	성별	현 거주지					신청인과의 관계			생사 여부
교류종류			［ ］생사확인 ［ ］상 봉 ［ ］교류 지속(서신 교환 등)
교류일 및 교류장소
교류방법
최초 생사확인 시기								교류 지속기간
북한주민 접촉신고 수리일
그 밖의 사항 (해당하는 사람만 표시합니다)			［ ］국군포로의 가족［ ］납북자의 가족［ ］국민기초생활보장 수급자
교류 중개인	성명(단체명)							전화번호
	주소							비고
소요경비	총 소요경비				주선사례비			가족 지원액
	물품지원				여비ㆍ숙박비			기타(통신비 등)
수령계좌	은행명							예금주
	계좌번호
「남북 이산가족 생사확인 및 교류 촉진에 관한 법률」 제11조제1항 및 같은 법 시행령 제6조제2항에 따라 남북 이산가족 교류경비 지원금 지급을 신청합니다. ※ 위 기재사항은 사실이며, 기재사항이 거짓으로 밝혀질 경우에는 지원금의 반환 등 허위사실 기재에 따른 모든 책임을 질 것을 서약합니다. 년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
통일부장관		귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
첨부서류		1.「남북교류협력에 관한 법률 시행령」 제16조제5항제2호에 따른 북한주민접촉결과보고서 1부 2. 가족관계기록사항에 관한 증명서 등 북한의 가족과의 관계를 확인할 수 있는 서류 3. 편지, 편지봉투, 사진, 여권 사본, 동영상 및 녹음테이프 등 북한의 가족과의 교류활동을 증명할 수 있는 자료 4. 그 밖에 통일부장관이 필요하다고 인정하는 서류														수수료 없음
처리절차
	신청서 작성		□			접수	□		첨부서류 확인 및 검토	□		결정	□		지급공문 발송
	신청인					통일부장관			통일부장관			통일부장관			통일부장관