■ 취업 후 학자금 상환 특별법 시행규칙[별지 제20호서식] <개정 2017. 1. 20.>
의 무 상 환 액 원 천 공 제 영 수 증
원천공제 의무자	법인명(상호)					대표자(성명)
	사업자등록번호					생년월일
	소재지(주소)
채무자	성 명					생년월일
	주 소
원천공제 명세(근로소득 □, 사업소득 □, 연금소득 □, 퇴직소득 □)
귀속 연월		지급 연월	공제금액	귀속 연월			지급 연월	공제금액
「취업 후 학자금 상환 특별법 시행규칙」 제20조에 따라 학자금 의무상환액을 위와 같이 원천공제하였음을 확인합니다.
년 월 일
원천공제의무자					(서명 또는 인)
작 성 방 법
1. 원천공제의무자는 당초 통지한 원천공제기간 종료일부터 2개월 이내에 이 서식을 작성하여 채무자에게 발급해야 합니다. 다만, 급여명세표 등에 원천공제 금액을 포함하여 채무자에게 발급한 경우 위 서식을 채무자에게 발급한 것으로 봅니다. 2. 원천공제한 의무상환액의 소득구분에 따라 "원천공제 명세" 괄호 안의 "□"란에 "√" 표시를 합니다. 3. 원천공제 명세란에는 원천공제의무자가 이미 제출한 상환금명세서의 "귀속 연월", "지급 연월" 및 "공제금액"을 적습니다. 4. 위 서식은 연간 단위로 작성합니다.
210㎜×297㎜(보존용지 60g/㎡(재활용품))