■ 사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] 수급권자별 사회보장급여 제공계획 및 점검표
관리번호					대상자명					담당사례 관리자						점검일자						소속기관
번호	단기 목표											번호		장기 목표
욕구 영역				개입 목표		서비스명		대상자	우선 순위		개입 시기	서비스 시작일			서비스 종료일		횟수 (회/1주당)	제공 기관		담당자	점검 방법		이행 여부	변경 명세		변경 사유
안전
건강
일상생활 유지
가족관계
사회적 관계
경제
교육
고용
생활환경
법률 및 권익 보장
기타
대상자 실태 점검 결과
본인은 년 월 일부터 위와 같은 사회보장급여 이용에 동의하며, 현재의 상황을 변화시키는 데에 적극적으로 노력할 것을 약속합니다. 또한 더 나은 생활지원을 위해 협력하는 기관들이 본인 및 부양의무자의 기초정보 및 급여이용과정에 대한 정보를 공유하는 것에 대해 동의합니다. 20 년 월 일 성 명 : (인) 20 년 월 일 사례관리자 : (인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]