■ 사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호의2서식] <신설 2021. 9. 1.>
맞춤형 급여 안내 신청서
신청인	성명				주민등록번호					지원대상자와의 관계
	휴대전화번호						전자우편주소
	안내방법		[ ] 문자메시지서비스 [ ] 전자우편 [ ] 기타( )
지원대상자	성명				주민등록번호					세대주와의 관계
	휴대전화번호						전자우편주소
	안내방법		[ ] 문자메시지서비스 [ ] 전자우편 [ ] 기타( )
가족사항	세대주와의 관계	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호 등)		휴대전화번호		전자우편주소		가구원별 안내방법
										[ ] 문자메세지서비스 [ ] 전자우편 [ ] 기타( )
										[ ] 문자메세지서비스 [ ] 전자우편 [ ] 기타( )
										[ ] 문자메세지서비스 [ ] 전자우편 [ ] 기타( )
										[ ] 문자메세지서비스 [ ] 전자우편 [ ] 기타( )
개인정보 수집 및 활용 동의												동의 (√표시합니다)
1. 개인정보 활용 목적: 보건복지부장관과 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제22조의2에 따라 맞춤형 급여 안내를 신청한 지원대상자와 그 가구원의 사회보장급여 수급가능성 확인 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의 요청 범위: 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 수급가능성 확인 등을 위해 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보, 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계 기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보 공동이용을 포함합니다)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기: 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있습니다), 5년이 지나면 파기합니다.												[ ]
본인은 개인정보 수집 및 활용 동의와 유의사항에 대하여 담당 공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제22조의2제2항, 같은 법 시행령 제11조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조의3제1항에 따라 위와 같이 맞춤형 급여 안내를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보건복지부장관ㆍ보장기관의 장 귀하
유의사항
1. 맞춤형 급여 안내는 주기적으로 사회보장급여의 수급가능성을 확인하여 그 결과를 안내하는 제도로, 실제 사회보장급여 수급을 위해서는 관련 법령에 따라 별도로 신청해야 합니다. 2. 맞춤형 급여 안내의 유효기간은 신청서를 제출한 날부터 5년이고, 신청인이 동의하면 연장될 수 있습니다. 3. 맞춤형 급여 안내를 통하여 안내되는 사회보장급여의 수급가능성에 대한 조사결과는 정보통신망에서 조회된 공적 자료를 통해 확인한 결과이므로, 실제 사회보장급여의 신청에 따른 조사결과와 다를 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]