■ 사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호의3서식] <신설 2021. 9. 1.>
맞춤형 급여 안내 신청 거부 확인서
성명
주민등록번호		휴대전화번호
본인은「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제22조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제2조의3제2항에 따라 맞춤형 급여 안내의 신청을 거부합니다.
년 월 일
확인자			(서명 또는 인)
보건복지부장관ㆍ보장기관의 장 귀하
안내사항
1. 맞춤형 급여 안내의 신청을 거부하는 경우에는 신청인과 신청인의 가구원 모두 맞춤형 급여 안내 대상에서 제외됩니다. 2. 맞춤형 급여 안내의 신청을 거부한 이후 다시 맞춤형 급여 안내를 신청하려면 보건복지부장관 또는 보장기관의 장에게 별지 제1호의2서식의 맞춤형 급여 안내 신청서를 제출해야 합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]