■ 사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식]

지역사회보장균형발전지원센터 운영 수탁 신청서

접수번호

접수일

처리기간

10일

신청인

성명(대표자)

법인명

주소

신청 기관

기관ㆍ법인ㆍ단체의 명칭

기관의 종류

대표자 성명

대표자 생년월일

전화번호

설치 연월일

소재지

직원 수    총      명

지원센터의 장     명, 전문인력     명, 사무원        명

예산

수입 총액                     원 / 지출 총액                     원

설비

사무실

㎡

자료실

㎡

교육장

㎡

그 밖의 설비

(회의실           ㎡, 기타               )

「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」 제46조제2항 및 같은 법 시행규칙 제12조제1항에 따라 지역사회보장균형발전지원센터의 운영 수탁을 신청합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

보건복지부장관 귀하

신청인(대표자)

제출서류

1. 법인 정관 1부

2. 사업수행에 필요한 인력 보유 현황 및 시설 현황 1부

3. 사업계획서 및 예산서 1부

4. 지역사회보장균형발전지원센터 운영에 필요한 재산목록과 그 소유 또는 사용에 관한 권리를 증명하는 서류(행정정보의 공동이용을 통하여 소유 또는 사용에 관한 권리를 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 첨부서류를 갈음합니다) 1부

5. 사회보장업무 또는 지역사회보장업무 수행실적 1부

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

1. 법인 등기사항증명서

2. 건물 등기사항증명서

3. 토지 등기사항증명서

4. 건축물대장

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	결정서 발급	□	결정서 발급통보

(신청인)

보건복지부

(담당부서)

보건복지부

(담당부서)

보건복지부

(담당부서)

보건복지부

(담당부서)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]