■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제52호서식]
자율검사프로그램 인정신청서
접수번호		접수일자		처리일자		처리기간	15일
신청인	사업장명	사업장관리번호
사업자등록번호	전화번호
소재지
대표자 성명
담당자	성명	휴대전화번호
전자우편 주소
「산업안전보건법」 제98조제1항 및 같은 법 시행규칙 제132조제3항에 따라 자율검사프로그램 인정을 신청합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
한국산업안전보건공단 이사장 귀하
신청인 제출서류	1. 안전검사대상기계등의 보유현황 2. 검사원 보유 현황과 검사를 할 수 있는 장비 및 장비 관리방법(자율안전검사기관에 위탁한 경우에는 위탁을 증명할 수 있는 서류를 제출한다) 3. 안전검사대상계등의 검사 주기 및 검사기준 4. 향후 2년간 안전검사대상기계등의 검사수행계획 5. 과거 2년간 자율검사프로그램 수행 실적(재신청의 경우만 해당합니다)	수수료 고용노동부장관이 정하는 수수료 참조
담당 직원 확인사항	1. 법인: 법인등기사항증명서 2. 개인: 사업자등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인 사항 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
처리절차
	신청서 작성		‣	접수		‣	서류검토		‣	심사		‣	결과통지
신청인			공단			공단			공단			공단
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]