■ 선박평형수(船舶平衡水) 관리법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2024. 6. 27.>

(제1쪽)

선박평형수 입항 보고서

BALLAST WATER REPORTING FORM

제출일자(dd/MMM/yyyy) : / / Date of submission(dd/MMM/yyyy)	제출시간(24:00 UTC): Time of submission	보고서 수정 여부: 신규□ 수정□ Report type: New Amended

1. 선박 정보

SHIP INFORMATION

2. 항해 정보

VOYAGE INFORMATION

3. 선박평형수 사용 및 용량

BALLAST WATER USAGE AND CAPACITY

선명:

Ship name

국적:

Flag

도착항 UN/LOCODE (또는 항구, 주/현 및 국가):

Arrival port UN/LOCODE

(or port, State/province and country)

총 선박평형수 보유량

Total ballast water on board

부피 Volume	단위 Units	선박평형수 탱크 수 No. of tanks in ballast	선박평형수 화물창 수 No. of holds in ballast
	m3

IMO 번호:

IMO Number

MMSI 번호:

MMSI Number

도착일(dd/MMM/yyyy):

Arrival date (dd/MMM/yyyy)

고유 번호/문자 또는 콜사인:

Distinctive Numbers/Letters

or Call Sign

대리점:

Agent

선박소유자:

Owner

이전 항구 UN/LOCODE (또는 항구, 주/현 및 국가):

Last port UN/LOCODE

(or port, State/province and country)

선박평형수 수용 용량

Total ballast water capacity:

부피 Volume	단위 Units	선박평형수 탱크 수 Total no. of ballast tanks	선박평형수 화물창 수 Total no. of holds
	m3

ISM 회사명 및 번호:

ISM Company name and number:

다음 항구 UN/LOCODE (또는 항구, 주/현 및 국가):

Next port UN/LOCODE

(or port, State/province and country)

선종:

Type

총톤수:

GT

다음 항구(2) UN/LOCODE (또는 항구, 주/현 및 국가):

Next port (2) UN/LOCODE

(or port, State/province and country)

건조일자(dd/MMM/yyyy)

Date of construction

다음 항구(3) UN/LOCODE (또는 항구, 주/현 및 국가):

Next port (3) UN/LOCODE

(or port, State/province and country)

(제2쪽)

4. 선박평형수 관리

BALLAST WATER MANAGEMENT

선박에서 사용한 주요 선박평형수 관리방법:

The principal ballast water management method(s) employed on this ship is/are

□ 제D-1규칙에 따름                            □제D-2규칙에 따름(설명):

in accordance with regulation D-1               in accordance with regulation D-2 (describe)

□제D-4규칙을 조건으로 함                     □규정에 따른 기타 방법(설명):

subject to regulation D-4                       other approach in accordance with regulation (describe)

배출할 선박평형수 탱크/화물창의 전체 수량:

Total no. of ballast water tanks/holds to be discharged

다음의 방법에 따라 배출할 탱크/화물창의 수:

Of tanks/holds to be discharged, how many were managed in accordance with:

제D-1규칙                 제D-2규칙                 제D-1규칙 및 제D-2규칙              기타 방법          (설명 및 사유 기재)                                관리하지 않음

Regulation D-1             Regulation D-2            Both regulations D-1 and D-2         other method(describe and state reason)                                 not managed

탱크/화물창을 관리하지 않은 경우, 사유를 작성:

If any tanks/holds not managed, state reason(s) why not

BWMS 사용한 경우, 제조사:                      모델:                       전체 BWMS 운전 여부   □예 □아니오           마지막 우회운전일(dd/MMM/yyyy):

BWMS used, if any Manufacturer                 Model                       Fully operational?        Yes   No              Last bypass date (dd/MMM/yyyy)

선박에 승인받은 선박평형수관리계획서를 비치하였는가? □예  □아니오                   선박평형수관리계획서를 이행하였는가?         □예  □아니오

Approved Ballast Water Management Plan on board?   Yes    No                       Ballast Water Management Plan implemented?  Yes  No

선박평형수관리계획서에 비상조치방안이 있는가?                            □없음     □D-1     □ 기타(설명):

Contingency measure(s) included in the Ballast Water Management Plan?    None        D-1        Other (describe)

비상조치방안을 배치하였는가?     □예   □아니오      선박평형수 수용 시설에 연결하기 위한 인터페이스를 본선에서 이용할 수 있는가?   □예   □아니오

Contingency measure(s) deployed?  Yes    No          Interface available on ship for coupling to ballast water reception facility?         Yes      No

선박에 선박평형수관리기록부를 비치하였는가?    □예  □아니오

Ballast Water Record Book on board?            Yes    No

선박이 국제선박평형수관리증서를 가지고 있는가?                      □예  □아니오             증서를 발급한 당국:

Does ship carry an International Ballast Water Management Certificate  Yes   No                  Authority that issued Certificate

발급일자(dd/MMM/yyyy):                                만료일자(dd/MMM/yyyy):                             발급장소:

Date of issue (dd/MMM/yyyy)                           Expiry date (dd/MMM/yyyy)                          Place of issue

마지막 검사/이서 일자(dd/MMM/yyyy):                                                                    검사당국:

Last survey/endorsement date (dd/MMM/yyyy)                                                             Surveying authority

(제3쪽)

5. 선박평형수 이력 : 부록(선박평형수 이력표)에는 선박의 종경사, 횡경사, 흘수, 복원성 또는 선체응력을 제어하기 위해 선내에 취수되는 물(배출 여부에 관계없이 취수되는 물을 말한다)을 적재하는 모든 탱크 및 화물창에 대하여 기재할 것.   주석: 선박평형수 주입원은 선박평형수 관리를 수행하기 전 가장 최근에 주입한 선박평형수에 대해 기재

BALLAST WATER HISTORY: In the appendix, RECORD ALL TANKS/HOLDS that may contain water taken on board to control trim, list, draught, stability or stresses of the ship, regardless of ballast water discharge intentions, including empty tanks/holds. Note: BW sources are the last BW uptakes prior to any ballast water management practices.

6. 책임 사관의 이름 및 직위:                               이메일:                                전화번호:

RESPONSIBLE OFFICERS NAME AND TITLE                   Email                                       Phone number

부록: 선박평형수 이력표

APPENDIX: BALLAST WATER HISTORY

선명: Ship name				IMO 번호 (해당하지 않는 경우, 고유 번호/문자, 콜사인 또는 MMSI): IMO Number (if not applicable, Distinctive Numbers / Letters, Call Sign or MMSI)								도착일(dd/MMM/yyyy): Arrival date (dd/MMM/yyyy):
탱크/화물창 (수원/탱크별로 구분하여 기재) Tanks/Holds (List multiple sources/tanks separately)	탱크 용량 Tank capacity (m3)	선박평형수 주입원 BW sources		현재 용량 Current volume (m3)	선박평형수 관리 수행사항 BW MANAGEMENT PRACTICES							BW 배출 제안 PROPOSED BW DISCHARGE
		일자 Date (dd/MMM/yyyy)	UN/LOCODE 또는 위도·경도 UN/LOCODE or Lat./Long.		일자 Date (dd/MMM/yyyy)	시작지점* 위도·경도 Start point* Lat./Long.	종료지점* 위도·경도 End point* Lat./Long.	최소 수심* Min. depth* (m)	사용된 용량* Volume used* (m3)	교환율* Exchange* (%)	방법 Method(s) (DE, SE, FE, SWF, OT, PBU, PRF, NM)	일자 Date (dd/MMM/yyyy)	UN/LOCODE 또는 위도·경도 UN/LOCODE or Lat./Long.	용량 Volume (m3)
비고 1. “탱크/화물창”란은 선박평형수탱크의 구분에 따라 다음의 선박평형수탱크 코드(Ballast Water Tank Code)를 사용하여 기재한다. Ballast water tank codes : Forepeak = FP, Aftpeak = AP, Double bottom = DB, Wing = WT, Topside = TS, Cargo hold = CH, Other = O 2. 위치는 도, 분, 초의 형식으로 기재한다. 북위 00 00 000 또는 남위 00 00 000 (위도) 그리고 서경 000 00 000 또는 동경 000 00 000 (경도). Enter positions in degrees, minutes and seconds in the format: 00 00 000 N or 00 00 000 S (latitude) and 000 00 000 W or 000 00 000 E (longitude). 3. "방법"란은 다음의 코드에 따라 선박평형수관리 방법을 기재한다. Methods: DE = Dilution exchange, SE = Sequential exchange, FE = Flow-through exchange, SWF = Saltwater flushing, OT = Onboard treatment, PBU = Uptake from port-based facility, PRF = Discharge to port reception facility, NM = No Management 4. *표시가 있는 란은 선박평형수를 교환하거나 플러싱을 수행한 경우에만 작성한다. Complete columns with (*) only if exchange or flushing was conducted.