■ 선박평형수(船舶平衡水) 관리법 시행규칙 [별지 제4호의3서식] <개정 2019. 7. 1.>
시험용 선박평형수처리설비 확인검사 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.						(앞쪽)
접수번호			접수일자					처리기간	30일
신청인		성명(대표자 성명)
		주소					전화번호
		명칭					팩스번호/전자우편
설치선박		선명					선박번호
		총톤수					국적(선적)
		선박의 종류					선박평형수용량
비고
「선박평형수(船舶平衡水) 관리법」 제8조의2제1항제2호 및 같은 법 시행규칙 제16조의3제1항에 따라 시험용 선박평형수처리설비 확인검사를 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
해양수산부장관 한국해양교통안전공단 이사장 선급법인의 장				귀하
첨부서류	선박평형수처리설비 시험계획서(「선박평형수(船舶平衡水) 관리법 시행규칙」 제16조의2제3항에 따라 해양수산부장관의 승인을 받은 시험계획서를 제출해야 합니다)								수수료 대행검사기관이 정한 수수료
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				해양수산부, 한국해양교통안전공단 또는 선급법인
	신청서 작성				▶	접수
						▼
						검토
						▼
						선박 현장검사
						▼
						보고서 작성
						▼
	시험용 선박평형수처리설비 적합증서 발급	◀				결재