■ 선박평형수(船舶平衡水) 관리법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2019. 7. 1.>
선박평형수관리계획서 검인신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일자	처리기간	7일
신청인	성명(법인명 및 대표자 성명)
주소	전화번호
선박	선박명	선박번호
총톤수	국적(선적)
용도	재화 중량 톤수
주요 항로	건조 연월일
비고
「선박평형수(船舶平衡水) 관리법」 제9조제1항 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항 및 제3항에 따라 선박평형수관리계획서의 검인[ ] 재발급[ ]을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방해양수산청장	귀하
첨부서류	선박평형수관리계획서 2부	수수료 3천원
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	검 인	□	발 급
신청인		처 리 기 관 : 지방해양수산청(선박 담당부서)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]