■ 선박평형수(船舶平衡水) 관리법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2019. 7. 1.>
선박평형수관리설비검사증서 유효기간 연장신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일자	처리기간	2일
신청인	성명(대표자 성명)	생년월일(사업자등록번호)
주소	전화번호
상호	팩스번호/전자우편
선박	선박명	선박번호
증서 유효기간	년 월 일부터 년 월 일까지
연장받으려는 기간	년 월 일부터 년 월 일까지
연장 사유
「선박평형수(船舶平衡水) 관리법」 제15조제2항 및 같은 법 시행규칙 제27조제2항에 따라 선박평형수관리설비검사증서의 유효기간을 연장받기 위하여 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
해양수산부장관 한국해양교통안전공단 이사장 선급법인의 장	귀하
첨부서류	1. 선박이 검사받을 장소에 있지 않아 검사를 받을 수 없는 경우: 해당 선박의 현재 위치를 나타내는 서류 및 현재 갖추어 두고 있는 선박평형수관리설비검사증서 2. 해당 선박이 외국에서 정기검사를 받는 등의 사유로 새로운 선박평형수관리설비검사증서를 선박에 갖추어 둘 수 없는 경우: 현재 갖추어 두고 있는 선박평형수관리설비검사증서 3. 짧은 거리의 항해(항해를 시작하는 항구로부터 최종 목적지의 항구까지의 거리 또는 항해를 시작하는 항구로 회항 시 거리가 1,000해리를 넘지 아니하는 항해를 말합니다)에 사용되는 경우: 운항계획서 및 현재 갖추어 두고 있는 선박평형수관리설비검사증서	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				해양수산부, 한국해양교통안전공단, 선급법인
	신청서 작성				▶	접수
						▼
						검토 및 확인
						▼
	발급	◀				결재