■ 선박평형수(船舶平衡水) 관리법 시행규칙 [별지 제12호서식]
선박평형수처리설비 형식승인시험 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일자	처리기간	12개월
신청인	대표자	생년월일(사업자등록번호)
주소	전화번호
상호	팩스번호/전자우편
제조자 (수입하는 경우)	상호
주소
형식 및 모델
정격처리 용량
형식승인시험을 받으려는 장소 및 날짜
받으려는 시험의 종류
「선박평형수(船舶平衡水) 관리법」 제17조제2항 및 같은 법 시행규칙 제31조제1항에 따라 형식승인 시험을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
형식승인시험기관의 장	귀하
첨부서류	1. 형식승인을 위한 형식승인시험의 경우 「선박평형수(船舶平衡水) 관리법 시행규칙」 별표 10에서 정하는 서류 2. 형식승인사항을 변경을 위한 형식승인시험의 경우 성능에 영향을 미치는 변경으로 형식승인사항의 변경을 신청하는 때에는 제1호의 서류 중 해당 변경 부분에 대한 서류로 한정합니다.	수수료 형식승인시험기관이 정한 수수료
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				형식승인시험기관
	신청서 작성				▶	접 수
						▼
						검 토
						▼
						형식승인시험
						▼
	형식승인시험 합격증명서 발급	◀				결 재