■ 선박평형수(船舶平衡水) 관리법 시행규칙 [별지 제13호의2서식] <신설 2019. 7. 1.>
선박평형수처리설비 형식승인시험의 완화ㆍ면제 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일시	처리기간	12개월
신청인	성명(대표자)	생년월일(법인의 경우 사업자등록번호)
상호	팩스번호/전자우편
주소 (전화번호: )
제조자 (수입하는 경우)	상호
주소
형식 및 모델
정격처리 용량
형식승인 받은 날짜
「선박평형수(船舶平衡水) 관리법」 제17조제4항 및 같은 법 시행규칙 제31조의2제1항에 따라 선박평형수처리설비 형식승인시험의 완화ㆍ면제를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
독립시험기관	귀하
첨부서류	1. 「선박평형수(船舶平衡水) 관리법 시행규칙」 별표 10 제1호의 서류 2. 외국정부 또는 외국정부가 공인한 시험기관의 형식승인시험과 관련된 서류 3. 그 밖에 형식승인시험과 관련된 서류로서 「선박평형수(船舶平衡水) 관리법」 제20조의2제1항에 따른 독립시험기관이 심의에 필요하다고 인정하는 서류
처 리 절 차
신청서 작성	□	접수	□	심의	□	검토	□	통보
신청인		처리기관: 독립시험기관 처리기관: 독립시험기관 처리기관: 해양수산부 처리기관: 해양수산부
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]