■ 선박평형수(船舶平衡水) 관리법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2019. 7. 1.>
선박평형수처리설비 형식승인 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일자	처리기간	30일
신청인	성명(법인인 경우에는 그 명칭)	한글	사업자등록번호
영문
주소	전화번호
품명	한글	영문
형식 및 모델
영업소의 주소 및 명칭	한글
영문
제작ㆍ제조소의 주소 및 명칭	한글
영문
「선박평형수(船舶平衡水) 관리법」 제17조제1항 및 같은 법 시행규칙 제32조제1항에 따라 위와 같이 형식승인을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
해양수산부장관	귀하
첨부서류	없음	수수료 3,000원
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검토 및 확인	□	결 재	□	형식승인서 발 급
신청인		처 리 기 관 : 해양수산부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]