■ 선박평형수(船舶平衡水) 관리법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2019. 7. 1.>
선박평형수처리설비 검정신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.							(앞쪽)
접수번호			접수일자					처리기간		60일
신청인	성명(법인인 경우에는 그 명칭)							사업자등록번호
	주소							전화번호
품명								형식승인번호
형식 및 모델
정격처리 용량								수량
제작ㆍ제조소의 주소 및 명칭
검정을 받으려는 장소 및 날짜
「선박평형수(船舶平衡水) 관리법」 제17조제7항 및 같은 법 시행규칙 제33조제1항에 따라 위와 같이 선박평형수처리설비의 검정을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
해양수산부장관 한국해양교통안전공단 이사장 선급법인의 장					귀하
첨부서류		1. 선박평형수처리설비의 구조도ㆍ배치도ㆍ전기회로도 및 배관도 2. 선박평형수처리설비 주요 구성품의 장치 설명서 3. 선박평형수처리설비의 기술적인 상세 설명서 4. 운전, 정비 및 안전 설명서 5. 설비 오작동에 대비한 보완 절차서 6. 선박평형수처리설비의 형식승인서 사본									수수료 별표 16에 따름
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				해양수산부, 한국해양교통안전공단, 선급법인
	신청서 작성				▶	접 수
						▼
						검 토
						▼
						검 정
						▼
	검정합격증명서 발급	◀				결 재