■ 선박평형수(船舶平衡水) 관리법 시행규칙 [별지 제17호의3서식] <개정 2020. 10. 22.>
선박평형수처리설비 형식승인 지위승계신고서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일시	처리기간	14일
양수인ㆍ상속인 또는 합병 후 법인	성명(대표자)	생년월일(법인의 경우 사업자등록번호)
주소(법인 소재지)
명칭(상호)
양도인ㆍ피상속인 또는 합병 전 법인	성명(법인명)	생년월일(법인의 경우 사업자등록번호)
주소(법인 소재지)
명칭(상호)
권리ㆍ의무 승계일 (합병일)
권리ㆍ의무 승계 (합병)의 사유
승계 후 형식승인서 변경 기재사항	선박평형수처리설비의 공급자
선박평형수처리설비의 제조자
기타 장비의 제조사
「선박평형수(船舶平衡水) 관리법」 제17조의4제2항 및 같은 법 시행규칙 제33조의5제1항에 따라 선박평형수처리설비 형식승인의 지위 승계를 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
해양수산부장관	귀하
신고인 제출서류	1. 양도, 양수, 상속 또는 합병을 증명하는 서류 2. 선박평형수처리설비의 형식승인서 사본	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	1. 합병 후 존속하는 법인이나 합병으로 설립되는 법인의 법인등기사항증명서(법인 합병의 경우만 해당합니다) 2. 상속인의 가족관계증명서(상속의 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인 사항 중 상속인의 가족관계증명서를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신고인(대표자) (서명 또는 인)
처 리 절 차
신고서 작성	□	접 수	□	검토	□	결재	□	형식승인서 발급
신고인		처 리 기 관 : 해양수산부
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]