■ 선박평형수(船舶平衡水) 관리법 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2019. 7. 1.>
형식승인시험기관	[ ]지정 [ ]변경지정	신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일자	처리기간	30일
신청인	명칭(상호)	한글
영문
성명(대표자)	한글	사업자등록번호
영문
주소(사업장)	한글
영문
지정받으려는 형식승인시험의 종류
변경사항	변경하려는 사항
변경 사유
「선박평형수(船舶平衡水) 관리법」 제19조제2항, 같은 법 시행규칙 제36조제1항 및 제4항에 따라 위와 같이 형식승인시험기관의 지정(변경지정)을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
해양수산부장관	귀하
첨부서류	1. 지정 신청의 경우 가. 시험기관의 연혁, 설립 목적, 주요 기능 및 조직에 관한 사항을 적은 서류 나. 형식승인시험을 수행할 수 있는 장비 목록(적합성시험을 실시하는 형식승인기관으로 지정받으려는 자는 제출하지 않아도 됩니다) 다. 형식승인시험을 수행할 수 있는 인력 현황 라. 품질관리체제 인증서 마. 시험 절차 등에 관한 규정 바. 다음의 사항이 포함된 시험시설 및 장비 이용계획서(다른 시험기관의 시험시설 및 장비를 임차하거나 형식승인시험의 전부 또는 일부를 다른 시험기관에 위탁하는 경우에 한정하며, 적합성시험을 실시하는 형식승인기관으로 지정받으려는 자는 제출하지 않아도 됩니다.) 1) 시험시설 및 장비를 임대하거나 형식승인시험을 수탁받는 다른 시험기관의 명칭, 소재지 및 주요 기능에 관한 사항 2) 다른 시험기관의 시험시설 및 장비를 임차하거나 다른 시험기관에 위탁하려는 형식승인시험의 종류 및 내용 3) 시험시설 및 장비의 임차 또는 형식승인시험 위탁의 사유 4) 시험시설 및 장비의 임차 또는 형식승인시험의 위탁을 증명할 수 있는 서류 2. 변경지정 신청의 경우: 그 변경 내용을 증명하는 서류	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검토	□	시험시설ㆍ장비 확인	□	결재	□	지정서 발급
신청인		처 리 기 관 : 해양수산부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]