■ 선박평형수(船舶平衡水) 관리법 시행규칙 [별지 제19호의2서식] <신설 2014.10.28.>
독립시험기관	[ ]지정 [ ]변경지정	신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 기재하지 않으며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호	접수일자	처리기간	지정신청 30일 변경신청 7일
신청인	명칭(상호)	전화번호
주소
성명(대표자 성명)
변경 사항	변경하려는 사항[명칭, 대표자 성명, 소재지 및 대행업무의 내용]
변경 사유
「선박평형수(船舶平衡水) 관리법」 제20조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제37조의4제1항ㆍ제4항에 따라 독립시험기관으로 지정 또는 변경지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
해양수산부장관	귀하
첨부서류	1. 독립시험기관 지정을 신청하는 경우 첨부서류 가. 독립시험기관의 운영 계획에 관한 서류 나. 「선박평형수(船舶平衡水) 관리법 시행령」 제2조의2에 따른 지정기준에 적합함을 증명하는 서류 다. 정관(법인인 경우만 해당합니다) 2. 독립시험기관 변경 지정을 신청하는 경우 첨부서류 가. 독립시험기관 지정서 나. 변경사실을 증명할 수 있는 서류	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(법인인 경우에만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인(대표자) (서명 또는 인)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급
신청인		처 리 기 관 : 해양수산부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]