■ 선박평형수(船舶平衡水) 관리법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2019. 7. 1.>
회 사 명
우편번호/ 주소/ 전화/ 팩스/ 과명 과장/ 담당/ 담당자/ 이메일/
선박평형수 및 침전물 처리실적서 「선박평형수(船舶平衡水) 관리법」 제23조제1항 및 같은 법 시행규칙 제40조제1항에 따라 년 월 일부터 년 월 일까지의(선박평형수ㆍ침전물) 처리 실적을 아래와 같이 제출합니다.
일자	선박명	폐기물 종류			수거량 (㎥ㆍ㎏)	처리량 (㎥ㆍ㎏)			처리방법
계
년 월 일
회사명				대표자			(서명 또는 인)
지방해양수산청장			귀하
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]