■ 선박평형수(船舶平衡水) 관리법 시행규칙 [별지 제25호서식] [시행일:2017.9.8.]
① 발급번호 Issued Number			선박평형수 수거확인증 (DISPOSAL CERTIFICATE OF THE BALLAST WATER)
제 호 No.
선박 Vessel	② 선박명 Name of ship
	③ IMO 번호 IMO No.
	④ 선박번호(호출부호) Distinctive number(letters)
	⑤ 선적항 Port of registry
	⑥ 총톤수 Gross tonnage
⑦ 수거량 Quantity		선박평형수 Ballast Water		㎥
		침전물 Sediment		㎥
⑧ 수거일 및 장소 Disposal date and place
⑨ 수거자/등록번호 Disposaler/Registeration No.
「선박평형수(船舶平衡水) 관리법」 제23조제2항 및 같은 법 시행규칙 제41조에 따라 선박평형수 또는 침전물을 수거하였음을 확인합니다. This is to certify that the Ballast Water/Sediments has been disposed under Article 23.2 of the Ship's Ballast Water Management Act and Article 41 of the Enforcement Decree of the Ship's Ballast Water Management Act. 년 월 일 Y M D 업체명 대표자 성명 (서명 또는 인) A registered entity Name of representative
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]