■ 선박평형수(船舶平衡水) 관리법 시행규칙 [별지 제30호서식] <신설 2014.10.28.>
지정교육기관	[ ]지정 [ ]변경지정	신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 기재하지 않으며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호	접수일자	처리기간	지정신청 30일 변경신청 7일
신청인	명칭(상호)	전화번호
주소
성명(대표자 성명)
변경 사항	변경하려는 사항[명칭, 대표자 성명, 소재지, 교육요원 및 교육장비, 지정교육의 내용]
변경사유
「선박평형수(船舶平衡水) 관리법」 제36조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제53조의2제1항ㆍ제4항에 따라 위와 같이 지정 또는 변경지정을 받고자 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
해양수산부장관	귀하
첨부서류	1. 지정교육기관 지정 신청 시 가. 해당 기관의 연혁ㆍ조직 및 운영계획서 나. 「선박평형수(船舶平衡水) 관리법 시행령」 제6조의2의 지정교육기관의 지정요건을 갖추었음을 증명하는 서류 다. 정관(법인인 경우만 해당합니다) 2. 지정교육기관 변경지정 신청 시 가. 지정교육기관 지정서 나. 변경사실을 증명할 수 있는 서류	수수료 없 음
담당공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(법인인 경우에만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급
신청인		처 리 기 관 : 해양수산부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]