■ 방조제 관리법 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2013.6.25>

섬 등 특수지역 지정신청서

접수번호

접수일

처리기간

지정

신청지역

섬 이름

주소

관할구역 내 지방자치단체 방조제 개요

(명세 별첨)

관리

총 개수

총 연장

총 혜택면적

광역시ㆍ도ㆍ특별자치도

시ㆍ군ㆍ자치구

지방자치단체 재정 현황

광역시ㆍ도ㆍ특별자치도

시ㆍ군ㆍ자치구

최근 3년간의 피해 및 복구 실적

구분

계

년도

년도

년도

피해액

복구액

「방조제 관리법 시행규칙」 제7조에 따라 위와 같이 섬 등 특수지역 지정을 신청합니다.

년     월     일

광역시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사	직인

농림축산식품부장관  귀하

첨부서류

1. 축척 5만분의 1 이상의 위치도

2. 관할구역 내 지방자치단체 관리방조제 현황

3. 피해 및 복구 실적 명세

4. 지방자치단체의 재정 현황

수수료

없음

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]