■ 국민건강증진법 시행규칙 [별지 제1호서식] <신설 2021. 12. 3.>
건강친화인증 (연장) 신청서 ([ ]신규인증 [ ]유효기간 연장)
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	6개월
신청인	기업명 ※ 사업자등록증상 회사명 기재	사업자등록번호
대표자 성명	업종
규모 [ ] 대기업, [ ] 중소기업
주소	본 사	(□ - )
사업장	(□ - )
담당 부서	부서명	직책	성명
전화번호	휴대전화번호
전자우편주소	팩스번호
현 황	자본금 (억원)	종업원 수 (명)	주력분야	매출현황(최근 3년간)
정규직	계약직	연도	매출액(억원)
각종 수상 및 인증획득 현황	수상 및 인증획득 명	수상 및 인증 일자
「국민건강증진법」 제6조의2제2항ㆍ제6조의3제1항 및 같은 법 시행령 제8조제1항ㆍ제9조의2에 따라 (건강친화인증, 건강친화인증 연장)을 신청합니다.
년 월 일
대표자	(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
붙임서류	1. 건강친화 환경 조성을 위한 경영계획 및 실적 2. 직원의 건강증진을 위한 근로 환경 조성 실적 3. 건강친화 프로그램의 수립 및 실시 결과 4. 그 밖에 건강친화 환경 조성에 관한 자료 5. 건강친화기업 인증서(유효기간 연장의 경우에만 제출합니다)	수수료 없음

(뒤쪽)
처리절차
신청인				처리기관
				보건복지부(한국건강증진개발원)
	신청서 작성				▶	접수
								▼
						서면심사
								▼
						현장실사
								▼
						인증위원회 심의
								▼
	통 보	◀				결 정
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]