■ 병역법 시행규칙 [별지 제106호서식] <개정 2023. 12. 21.>

병무용진단서

병록번호

연번호

인적사항

성명

주민등록번호

사진

(3.5㎝×4.5㎝)

주소

직업

성별

남 ㆍ 여

진단 및

치료에 대한 소견 등

병명(임상적 추정【  】, 최종진단【  】)

질병분류기호

발병·상해 연월일

발병 장소

초진 연월일

발병(상해)의 원인

증상 및 질병(상해)에 대한 소견

현재까지의 치료경과

현재까지의 일상적 생활 상태와 운동능력

계속 치료가 필요한 기간  * [  ] 해당되는 곳에 ∨표시 합니다.

[  ]3개월 미만(   주)  [  ]3개월 이상    [  ]6개월 이상  [  ]1년 이상(   개월)

향후 치료에 대한 의견

치료 후의 심신장애에 관한 의견

병명을 진단한 검사항목

검사 연월일

진단

의료기관

병원ㆍ의원명

전화번호

병원ㆍ의원 주소

의사면허번호                 (           )과 전문의  의사 성명

(서명 또는 인)

위와 같이 진단합니다.

년          월          일

○○병원장	직인

유의사항

1. 이 진단서는 병역처분에 중요한 자료가 되므로 정확하게 발급해 주시기 바랍니다.

2. 허위 진단서를 발급한 사람은 「병역법」 제91조에 따라 1년 이상 10년 이하의 징역형을 받게 됩니다.

3. 「병역법」제86조에 따라 병역의무를 기피하거나 감면받을 목적으로 신체를 손상하거나 속임수를 쓴 사람은 1년 이상 5년 이하의 징역형을 받게 됩니다.

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]