■ 벤처기업육성에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2024. 7. 10.>
벤처기업집적시설	[ ] 지정 [ ] 지정변경	신청서
※ 뒤쪽의 처리절차를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일	처리기간	10일
신청인	개인	성명	생년월일
법인	법인명	법인등록번호
대표자 성명
주소(법인 소재지)
자산 규모	백만원	설립 연월일
연락처	전화번호:	팩스(FAX)
시설개요	시설 소재지
시설명		준공(예정일)
대지면적	㎡	건축물의 면적	㎡
투자규모	총 백만원	자기자금	백만원
용도지역		지목
집적시설 신청면적	총 지정면적	벤처기업	지원시설	관련 시설	공용면적
㎡	㎡	㎡	㎡	㎡
변경	변경사항
변경사유
「벤처기업육성에 관한 특별법」 제18조제1항, 같은 법 시행령 제11조의18제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시ㆍ도지사 귀하
첨부서류	1. 별지 제6호서식에 따른 벤처기업집적시설 운영계획서 1부 2. 벤처기업집적시설로 지정받으려는 건축물이 「벤처기업육성에 관한 특별법 시행령」 제11조의16제1항에 해당함을 증명하는 서류 1부 ※ 지정변경신청의 경우에는 변경 사유를 증명하는 서류 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 토지대장, 토지 등기사항증명서, 건축물대장 2. 법인 등기사항증명서
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				시ㆍ도
	신청서 작성				▶		접수
							▼
							검토
							▼
	지정서 교부	◀					지정