■ 「벤처기업육성에 관한 특별법 시행규칙」〔별지 제9호서식〕 <개정 2024. 7. 10.>
벤처기업 복수의결권주식							[ ]발행 [ ]중요사항 변경					보고서
※ 색상이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다. (앞쪽)
접수번호				접수일시					처리기간 30일
보고인	업체명							대표자
	사업자등록번호							법인등록번호
	벤처기업확인서 발급번호
	전화번호							전자우편
	소재지
보고내용	복수의결권주식을 받은 자의 성명 및 발행수량 (복수의결권주식을 받은 자가 여럿인 경우 모두 기재)
	성명							발행수량 (주)
	복수의결권주식의 발행일자
	복수의결권주식의 의결권의 수
	창업주 보유 보통주 납입 여부 [ 여 / 부 ]
전환보고	(복수의결권주식이 보통주로 전환된 경우) 전환일자 년 월 일
	전환사유
누적 투자유치금액 및 창업주 지분율 변화 (복수의결권주식을 받은 자가 여럿인 경우 각각의 지분율을 모두 기재)
투자일자		투자유치금액 (특수관계인 포함)				투자유치금액 (특수관계인 제외)				투자 전 창업주 지분율			투자 후 창업주 지분율
		원				원				%			%
		원				원				%			%
계		원				원							%

(뒤쪽)
「벤처기업육성에 관한 특별법」 제16조의14제1항, 같은 법 시행령 제11조의10제1항 및 제2항, 같은 법 시행규칙 제4조의6에 따라 복수의결권주식의 [ ] 발행, [ ] 중요사항 변경에 관하여 위와 같이 보고합니다.
년 월 일
보고인								(서명 또는 인)
중소벤처기업부 장관 귀하
첨부서류		1. 벤처기업의 정관 1부 2. 주주총회 의사록 각 1부 3. 벤처기업의 주주명부 1부										수수료 없음
처 리 절 차
보고서 작성	□		접수	□	첨부서류 확인	□	검토		□	조사 (필요 시)	□		결재
보고인			처리기관: 중소벤처기업부