■ 산업집적활성화 및 공장설립에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2013.3.23>
유치지역	[ ]지정 [ ]지정변경	신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일			처리기간	30일
신청인	회사명
대표자 성명	생년월일(법인등록번호)
대표자 주소(법인 소재지) (전화번호: )
신청 내용	위 치	면적(㎡)
유치업종(분류번호)	유치업체 수
산업단지 착공예정일	산업단지 준공예정일
지정목적
변경 내용	변경사항
변경사유
「산업집적활성화 및 공장설립에 관한 법률 시행령」 제30조제2항 및 같은 법 시행규칙 제22조에 따라 위와 같이 유치지역의 지정(지정변경)을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
산업통상자원부장관	귀하
첨부서류	1. 별지 제2호의2서식의 사업계획서 1부 2. 공장배치도 1부 3. 위치도 1부 4. 축척 2만5천분의 1 지형도 1부 5. 환경영향평가서 1부	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접수	□	관계기관협의	□	의 결	□	유치지역 지정ㆍ고시
신청인		처리기관(담당부서): 산업통상자원부
	210mm×297mm[백상지 80g/㎡]