[별지 제1호서식] <개정 2010.6.1>
접수번호			보건신기술 인증신청서											처리기간
														120일 이내
신청기술	기 술 명
	개 발 책임자		소 속						직 위
			성 명						전 공
			주 소	□□□ - □□□ (전화) (팩스) (전자우편)
신청기관개요	기관명								대표자
	주생산품 (주요연구)								업 종
	종업원 수 (연구원 수)		명		자본금		백만원		매출액	백만원			영업 이익		백만원
	기업유형		□ 대기업 □ 중소기업 □ 벤처기업 □ 국공립연구소 □ 출연(연) □ 대학 □ 병원 등						법인등록번호 또는 사업자등록번호
	주 소		본 사 (소속)			□□□ - □□□ (TEL) (FAX)
			공 장 (연구소)			□□□ - □□□ (TEL) (FAX)
업무담당자			소속					직위			성명
			TEL					FAX			E-Mail
「보건의료기술 진흥법」 제8조제2항 및 같은 법 시행규칙 제6조제2항에 따라 위의 기술에 대한 보건신기술 인증을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 한국보건산업진흥원장 귀하
첨부서류		1. 「보건의료기술 진흥법 시행규칙」 별지 제2호서식의 기술 및 제품 설명서 2. 사업자등록 및 공장등록을 한 경우에는 사업자등록증 사본 및 공장등록증 사본 3. 국제표준기구(ISO) 인증서 또는 적용제품의 품질경영체계 설명자료 4. 보건신기술에 관한 산업재산권을 가지고 있는 경우에는 그에 관한 서류 5. 국내외 공인기관으로부터 인증을 받거나 시험을 받은 경우에는 인증실적 자료나 제품시험 성적서 6. 공동연구를 하거나 기술이전을 받은 경우에는 그에 관한 서류 7. 공인기관으로부터 선행기술조사 보고를 받은 경우에는 그에 관한 서류											1차심사 수수료
													180,000원
													2차심사 수수료(확정시)
													180,000원
													3차심사 수수료
													450,000원
주) 제출된 구비서류와 납부된 수수료는 반환하지 아니하며, 심사를 위한 경우 외에 신청자의 동의 없이는 신청 서류의 내용을 공개하지 아니합니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]